Sistemul de sănătate din România se confruntă cu una dintre cele mai mari provocări din ultimii ani: nu doar lipsa banilor reprezintă o problemă, ci și modul în care resursele existente sunt administrate. Președintele Casei Naționale de Asigurări de Sănătate (CNAS), Horațiu Moldovan, atrage atenția asupra unor mecanisme prin care fonduri publice importante sunt consumate ineficient sau chiar fraudulos. De la consultații raportate pentru pacienți care nu au beneficiat niciodată de servicii medicale până la internări fictive și scheme descoperite după verificarea unor baze de date, sistemul de asigurări de sănătate are nevoie de reforme profunde.
Declarațiile făcute de conducerea CNAS readuc în discuție o întrebare esențială pentru societatea românească: cât din banii alocați sănătății ajung efectiv la pacient și cât se pierde pe parcurs din cauza unor deficiențe administrative, legislative sau a unor practici frauduloase? România alocă anual sume considerabile pentru sănătate, iar bugetul Casei Naționale de Asigurări de Sănătate reprezintă una dintre cele mai importante componente ale finanțării sistemului medical. Cu toate acestea, pacienții continuă să se confrunte cu liste de așteptare, lipsa unor servicii medicale disponibile în anumite zone, diferențe mari între spitale și costuri ridicate pentru tratamente. Potrivit președintelui CNAS, problema nu este doar nivelul finanțării, ci și eficiența utilizării banilor.
Două mari probleme: fraudele și cheltuielile ineficiente
Horațiu Moldovan a explicat că pierderile din sistemul de sănătate pot fi împărțite în două categorii principale. Prima categorie este reprezentată de fraudele directe, adică situațiile în care sunt decontate servicii medicale care nu au fost realizate în realitate. A doua categorie este reprezentată de cheltuielile care, deși sunt legale, nu produc eficiența necesară și nu răspund întotdeauna nevoilor reale ale sistemului medical.
„Există două tipuri de cheltuieli nejustificate. Există, de-a dreptul, furturile, care reprezintă într-un sistem de asigurări sociale de sănătate un procent semnificativ”, a explicat șeful CNAS.
Acesta a indicat că literatura internațională estimează că pierderile generate de fraude în sistemele de asigurări de sănătate pot ajunge la procente importante din bugetele totale. Raportat la dimensiunea financiară a sistemului românesc, chiar și câteva procente reprezintă sume de ordinul miliardelor de lei.
Consultații fictive și internări care nu au existat niciodată
Una dintre cele mai grave probleme prezentate de conducerea CNAS este raportarea unor servicii medicale inexistente. Potrivit lui Horațiu Moldovan, au fost identificate cazuri în care pacienții apăreau în sistemul informatic cu consultații sau internări, deși în realitate aceștia nu primiseră respectivele servicii. Situațiile descrise ridică semne de întrebare privind mecanismele de verificare existente înainte ca banii să fie transferați către furnizorii medicali.
„Există consultații și internări fictive, de-a dreptul, în sensul în care pacientul n-a călcat pe acolo”, a declarat președintele CNAS.
În unele situații, pacienții ajungeau la urgențe, însă ulterior apăreau în bazele de date cu internări continue de mai multe zile. Practic, sistemul deconta servicii medicale care nu corespundeau realității. Astfel de practici afectează întregul sistem. În primul rând, bugetul public este diminuat prin plăți nejustificate. În al doilea rând, resursele care ar trebui să ajungă către pacienții care au nevoie reală de tratament sunt consumate artificial.
Pacienți decedați care figurau în sistem cu servicii medicale active
Unul dintre cele mai surprinzătoare exemple oferite de șeful CNAS este legat de o metodă prin care anumite fraude au fost descoperite. Potrivit acestuia, unele unități medicale aveau mecanisme interne prin care pacienți vulnerabili erau programați automat pentru consultații și investigații ulterioare. Datele erau introduse în sistem, iar serviciile medicale ajungeau ulterior să fie raportate către casele de asigurări. Problema a fost descoperită atunci când autoritățile au verificat existența reală a beneficiarilor.
„Au uitat un amănunt foarte important, să întrebe dacă pacienții mai sunt în viață și așa i-am descoperit”, a explicat Horațiu Moldovan.
Acest exemplu evidențiază o vulnerabilitate majoră: lipsa unor verificări automate între bazele de date ale instituțiilor statului. Într-un sistem modern, informațiile privind evidența populației, starea civilă și serviciile medicale ar trebui corelate astfel încât asemenea situații să fie prevenite înainte ca banii să fie plătiți.
Problema finanțării spitalelor: bani cheltuiți fără legătură directă cu activitatea medicală
Pe lângă fraude, CNAS atrage atenția și asupra unor probleme structurale privind finanțarea spitalelor. Potrivit lui Horațiu Moldovan, actualul sistem nu reflectă întotdeauna costurile reale ale serviciilor medicale. Spitalele primesc finanțări suplimentare pentru acoperirea anumitor cheltuieli, însă mecanismul actual poate duce la menținerea unor dezechilibre.
Un exemplu îl reprezintă așa-numitele „influențe salariale”, introduse inițial pentru acoperirea creșterilor salariale din sistemul sanitar. Problema este că acest mecanism temporar a devenit permanent.
„S-a dorit a fi un petic, dar peticul acela a început să devină regula”, a explicat șeful CNAS.
Potrivit acestuia, finanțarea suplimentară pentru salarii a ajuns să fie comparabilă cu finanțarea efectivă a serviciilor medicale. Această situație creează un dezechilibru: sistemul ajunge să finanțeze mai mult existența structurilor decât rezultatele medicale obținute.
Un sistem care trebuie să plătească performanța, nu doar existența
Una dintre principalele critici formulate de conducerea CNAS este legată de faptul că actualul model nu pune suficient accent pe performanță. În opinia lui Horațiu Moldovan, finanțarea trebuie să fie legată mai mult de serviciile oferite pacienților, de calitatea actului medical și de rezultate. Un spital trebuie evaluat nu doar prin numărul de angajați sau prin dimensiunea administrativă, ci prin capacitatea de a oferi tratamente eficiente. Această schimbare ar presupune o reformă profundă a modului în care sunt calculate tarifele, finanțările și indicatorii de performanță.
Medicamentele compensate și lipsa unui rol important pentru CNAS
O altă problemă indicată de șeful CNAS este modul în care sunt stabilite prețurile medicamentelor și introducerea acestora pe listele compensate. Potrivit acestuia, CNAS ajunge să plătească decizii luate de alte instituții, fără să aibă un rol suficient de important în proces. Ministerul Sănătății stabilește anumite reguli privind politica medicamentelor, iar Agenția Națională a Medicamentului realizează evaluările necesare. CNAS este instituția care suportă financiar aceste decizii.
„Casa Națională de Asigurări de Sănătate este un actor pasiv care trebuie să plătească ceea ce decid aceste două instituții. Nu este normal”, a afirmat Horațiu Moldovan.
O reformă ar presupune o colaborare mai strânsă între toate instituțiile implicate, astfel încât deciziile privind medicamentele compensate să țină cont și de impactul financiar asupra sistemului. Problemele prezentate de CNAS arată că sistemul medical românesc nu are nevoie doar de mai mulți bani, ci și de mecanisme mai eficiente de control. Digitalizarea completă a sistemului medical poate reprezenta una dintre soluțiile importante.
Un sistem informatic performant ar putea identifica automat situații suspecte:
- servicii medicale raportate pentru persoane decedate;
- consultații repetate nejustificate;
- internări cu durate neobișnuite;
- diferențe între activitatea declarată și cea reală.
În același timp, controalele trebuie să fie constante, iar sancțiunile aplicate atunci când sunt descoperite fraude trebuie să fie ferme.
Reforma sănătății începe cu administrarea corectă a banilor
Declarațiile conducerii CNAS arată că problema sistemului medical românesc nu este doar lipsa resurselor financiare. O parte importantă a provocării este reprezentată de modul în care sunt administrați banii existenți. Fiecare leu pierdut prin fraude, servicii fictive sau mecanisme ineficiente reprezintă mai puține resurse pentru pacienți, pentru modernizarea spitalelor și pentru dezvoltarea serviciilor medicale.
România are nevoie de un sistem de sănătate în care finanțarea să fie transparentă, controlată și orientată către rezultate. Reforma reală nu trebuie să însemne doar creșterea bugetelor, ci și schimbarea modului în care sunt utilizați banii publici. Pentru pacient, întrebarea esențială rămâne aceeași: câți bani ajung efectiv la tratament și cât se pierde înainte ca sprijinul medical să ajungă acolo unde este nevoie?
